Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 1
к регламенту
(с изменениями от 4 августа 2017 г.)

                            Форма заявления

                                              Председателю комитета по

                                              градостроительной политике,

                                              архитектуре и капитальному

                                              строительству администрации

                                              муниципального образования

                                              "Город Саратов"

          /-------------------------------------------------------------\

Заявитель |                                                             |

          \-------------------------------------------------------------/

              (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                                  предпринимателя)

Адрес (место нахождения) заявителя:

                       (республика, область, район)

                              (город)

      /-----------------------------------------\    /---\          /---\

улица |                                         | д. |   | офис/кв. |   |

      \-----------------------------------------/    \---/          \---/

                   /----------------------------------------------------\

Контактный телефон |                                                    |

                   \----------------------------------------------------/

                              /-----------------------------------------\

Лицензия на осуществление     |Регистрационный номер|    Дата выдачи    |

деятельности по сохранению    |---------------------+-------------------|

объекта культурного наследия: |                     |                   |

                              \-----------------------------------------/

                              Заявление

     Прошу  выдать разрешение  на проведение работ  по сохранению объекта

культурного местного (муниципального) значения:

наименование объекта культурного наследия:

адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                       (республика, область, район)

                                (город)

      /-------------------------------------------------------\    /----\

улица |                                                       | д. |    |

      \-------------------------------------------------------/    \----/

Приложение документов (отметить - "V"):

/--\ копия договора на разработку проектной

|  | документации по сохранению объекта культурного

\--/ наследия местного (муниципального) значения    в ___ экз. на ____ л.

/--\ оригинал схемы (графический план),

|  | изображающий места проведения натурных

\--/исследований в виде  шурфов и зондажей          в ___ экз. на ____ л.

/--\ проектная документация по сохранению

|  | объекта культурного наследия местного

\--/ (муниципального) значения                      в ___ экз. на ____ л.

/--\

|  | копия договора на проведение авторского

\--/ надзора                                        в ___ экз. на ____ л.

/--\

|  | копия приказа о назначении ответственного

\--/ лица за проведение авторского надзора          в ___ экз. на ____ л.

/--\ копия приказа о назначении ответственного

|  | лица за проведение технического надзора        в ___ экз. на ____ л.

\--/

/--\

|  | копия приказа о назначении ответственного

\--/ лица за проведение научного руководства        в ___ экз. на ____ л.

/--\ копия договора подряда на выполнение работ

|  | по сохранению объекта культурного наследия

\--/ местного (муниципального) значения             в ___ экз. на ____ л.

_____________________   _______________  ________________________________

     (должность)           (подпись)             (Ф.И.О. полностью)