Приложение N 2. Заявление на получение согласованного расчета вероятного вреда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги по осуществлению в пределах

полномочий согласования расчета вероятного вреда,

который может быть причинен на территории Саратовской

области в результате аварии гидротехнического сооружения

(с изменениями от 9 декабря 2011 г.)

                                                             Руководителю

                                               комитета охраны окружающей

                                               среды и природопользования

                                                      Саратовской области

                                               __________________________

                                                            ФИО

                               Заявление

     Прошу согласовать расчет вероятного вреда,  который    может    быть

причинен на территории Саратовской области жизни,   здоровью   физических

лиц, имуществу физических и юридических   лиц    в   результате    аварии

гидротехнического сооружения

     Заявитель: _________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

           физического лица или индивидуального предпринимателя)

     Место нахождения заявителя: ________________________________________

                                           (юридический адрес)

     Наименование гидротехнического сооружения: _________________________

     Место нахождения гидротехнического сооружения: _____________________

     Реквизиты заявителя: _______________________________________________

     Приложения:

     1. копии  учредительных    документов - для юридического лица;

     2. копия документа, удостоверяющего личность - для физического лица;

     3. декларация безопасности ГТС (обоснование сценария аварии ГТС);

     4. копия положительного  заключения    государственной    экспертизы

декларации безопасности гидротехнического сооружения;*

     5. расчет вероятного вреда в 3 экземплярах;

     6. картографический или схематический материал, на котором   указана

зона затопления в случае возникновения гидродинамической аварии;

     7. иные документы, обосновывающие правильность выполненного  расчета

вероятного вреда (по желанию заявителя).

_____________________ ___________________________________________________

 (подпись заявителя)                          (ФИО)

     МП

_____________________________

     * (при наличии декларации  безопасности    ГТС    и    в    случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации).