Приложение. Заявление о составе и доходах семьи заявителя

Приложение

к Положению о порядке оказания в 2012 году

адресной социальной помощи неработающим

пенсионерам, являющимся получателями трудовых

пенсий по старости и по инвалидности, в виде

частичного возмещения расходов по газификации

жилых помещений, принадлежащих им на праве
собственности и являющихся местом их жительства

              В орган социальной защиты населения _______________________

              ___________________________________________________________

                            (наименование района, города)

              от _______________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

              зарегистрированного по месту жительства ___________________

              ___________________________________________________________

                    (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

              Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _______________

              серия _______N__________, выдан __________________________,

              дата выдачи ___ _______________ 20__ года.

                              Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория члена семьи (работающий, пенсионер*, учащийся, безработный**, инвалид***, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_____________________________

     * для пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     ** для безработных следует уточнять, состоит ли на учете   в  службе

занятости;

     *** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

     2. Наличие земельного пая (участка) __________, площадь ________ га.

     3. Сведения о наличии  личного   подсобного   хозяйства:   земельный

участок _____________га; количество пчелосемей _________; крупный рогатый

скот _____; свиньи_______, овцы ____, куры______.

     4. За расчетный период с _________ 20__ года по __________ 20__ года

из личного подсобного хозяйства реализовано: мясо крупного рогатого скота

____ кг, свинина ____ кг, баранина ______ кг, мясо кур _______ кг, молоко

______ кг, мед ______ кг, картофель _____ кг, яйца куриные _____ десятков

штук.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи (рублей) за  расчетный период

с ___________ 20__ года по __________ 20_ года*

N п/п	Вид дохода	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (рублей) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
2.	Пенсии и доплаты к ним (рублей) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
3.	Стипендия (рублей) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
4.	Получаемые алименты (рублей) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
5.	Пособия по безработице (рублей) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (рублей) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (рублей) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (рублей) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
9.	Льготы и компенсации (рублей) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (рублей):
	1)______________ за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
	2)______________ за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
	3)______________ за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
Итого:

     6. С перечнем   видов   доходов,    учитываемых    при    исчислении

среднедушевого дохода семьи, ознакомился(лась). Других  доходов  семья не

имеет.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю _____________________.

Дата заполнения заявления: __________ 20 __ года ________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: дата ________ 20 __ года, N _______ ___________________

                                                        (подпись лица,

                                                    принявшего документы)