Приложение N 2. Заявление юридического лица о предоставлении информации по объекту

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление информации

об объектах культурного наследия местного

значения, находящихся на территории Балашовского

муниципального района и включенных в единый

государственный реестр объектов культурного

наследия (памятников истории и культуры) народов

Российской Федерации"

                                      Директору муниципального учреждения

                                      "Балашовский краеведческий музей"

                                      ___________________________________

                              Заявление

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, учреждения, юридический и фактический адрес)

_________________________________________________________________________

просит предоставить информацию __________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать характер запрашиваемой информации)

по объекту _____________________________________________________________,

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация необходима для _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ___________________ ________________________________________

                  (подпись)               (Фамилия, инициалы)

Контактный телефон __________________________

     м.п.

"____" _____________ 20___ г.

Заместитель главы администрации

Балашовского муниципального района

по социальным вопросам                                        О.Е.Уварова