Приложение N 1. Заявление физического лица о предоставлении информации по объекту

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление информации

об объектах культурного наследия местного

значения, находящихся на территории Балашовского

муниципального района и включенных в единый

государственный реестр объектов культурного

наследия (памятников истории и культуры) народов

Российской Федерации"

                                      Директору муниципального учреждения

                                      "Балашовский краеведческий музей"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                       (индекс, город, улица, номер дома,

                                      ___________________________________

                                                квартира, телефон)

                                      ___________________________________

                               Заявление

     Прошу Вас предоставить информацию __________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать характер запрашиваемой информации)

по объекту _____________________________________________________________,

расположенному по адресу: _______________________________________________

Информация необходима для _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись ___________________________________________________________