Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 4 октября 2011 г. N 538-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке предоставления ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

(с изменениями от 20 сентября, 4 октября 2011 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

      Директору ГУ "Управление социальной поддержки населения"

               _________________________________ района

                      Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                     (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу   назначить  (перерассчитать)   ежемесячную  денежную  выплату

на оплату  жилого помещения  и  коммунальных  услуг   в   соответствии  с

Законом  Саратовской   области   от   26   ноября   2009 года   N 174-ЗСО

"О ежемесячной денежной выплате на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг    отдельным  категориям   граждан    в      Саратовской   области"

по статусу _______________________________

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

    Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной

денежной выплаты (перемена места жительства    (пребывания),    изменение

состава семьи),  и обязуюсь   своевременно   (в течение одного    месяца)

известить    об  их  наступлении.    В  случае    переплаты,    возникшей

вследствие  предоставления документов  с  заведомо  неверными   сведения,

сокрытия данных,  влияющих    на право назначения  выплаты  и её размеры,

обязуюсь вернуть  денежные средства    в    соответствии    с действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прощу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

\--/на почтовое отделение _______________________________________________

/--\                          /-----------------------------------------\

\--/в банк: филиал N ___ р/с  \-----------------------------------------/

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

Документы гр. __________ принял ______________ Регистрационный N ________

Дата ____________ Подпись специалиста ________

                             Расписка

Документы гр. ___________________________ принял ________________________

Дата _______ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ___________

Контактный телефон ____________________________