Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение

к Положению о порядке предоставления мер

социальной поддержки отдельным категориям

граждан в Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                        Директору

                                        ГУ "Управление социальной

                                        поддержки населения"

                                        __________________________ района

                       Заявление-обязательство

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (индекс, адрес, телефон)

Имею льготный статус: ___________________________________________________

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату  в  соответствии  с

Законом  Саратовской  области  от 26 декабря 2008 года N 372-ЗСО "О мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я    ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

ежемесячной   денежной  выплаты  (перемена  места  жительства,  изменение

льготного статуса), и обязуюсь своевременно  (в  течение  одного  месяца)

известить об их наступлении.  В случае  переплаты,  возникшей  вследствие

представления   документов  с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытия

данных,  влияющих на право  назначения  выплат  и  их  размеры,  обязуюсь

вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен (на) на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

\-/ на почтовую организацию _____________________________________________

/-\                             /---------------------------------------\

\-/ в кредитную организацию р/с \---------------------------------------/

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

Документы гр. ______________________ принял. Регистрационный N __________

Дата _______________ Подпись специалиста ________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             Расписка

Документы гр. __________________________________ принял _________________

Дата ________ Входящий N документа _________ Подпись специалиста ________

Контактный телефон ________________