Приложение N 1. Декларация о доходах

Приложение N 1

к постановлению Саратовской областной Думы

от 29 января 1997 г. N 37-624

                                Декларация

                          о доходах, полученных

                               в 199_ году

     /---------------------------------------------------------\

     |Декларацию подал_______________________________________, |

     |                   (Фамилия, имя, отчество)              |

     |проживающий по адресу:__________________________________ |

     |                      (Почтовый индекс, полный адрес)    |

     |________________________________________________________ |

     |Имею документ, удостоверяющий личность__________________ |

     |                                      (Вид документа)    |

     |серия_____________номер)___________________, кем и когда |

     |выдан документ__________________________________________ |

     |Дата рождения_______________Место рождения______________ |

     |Телефоны: дом. N_____________________раб. N_____________ |

     \---------------------------------------------------------/

Раздел I. Доходы

1. Доходы, полученные от предприятий, учреждений, организаций и других работодателей:

N прило жения	Наименование предприятия, учреждения, организации или иного работодателя выплатившего доход	Наимено- вание вида дохода	За какой период получен доход	Сумма валового совокупного годового дохода	Сумма облагаемого совокупного годового дохода	Сумма удержанного подоходного налога
1	2	3	4	5	6	7
	Итого:

1.1. Доходы, которые в соответствии с законом, в том числе законами субъектов Российской Федерации, не включается в совокупный облагаемый доход, либо по которым установлены скидки; авторские вознаграждения:

N п/п	Вид дохода	Сумма дохода	Сумма скидки, расходов*	Сумма, включенная в совокупный годовой доход
1	2	3	4	5
	Итого:

2. Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях, полученные от предприятий, учреждений и организаций:

N прил.	Наименование предприятия, учреждения или организации	Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях		Сумма удержанного подоходного налога
		Общая сумма	В том числе подлежащая налогообложению
1	2	3	4	5
	Итого:

Прилагаются:

- справки о доходах (Приложения NN)

- документы, подтверждающие расходы (Приложения NN)

3. Доходы, полученные мною в иностранных государствах или из иностранного государства:

Название страны, в которой получен доход (город, название организации, выплачивающей доход)	Дата получения дохода	Сумма полученного дохода		Сумма налога, уплаченная, (удержан- ная) в иностранном государстве
		в иностран- ной валюте	в рублях	в иностран- ной валюте	в рублях
1	2	3	4	5	6
Итого:

В целях устранения двойного налогообложения представляю документы, подтверждающие уплату налога в иностранном государстве (Приложение NN)

4. Доходы, полученные от занятий иной деятельностью, налогообложение которых осуществляется налоговыми органами:

N п/п	Вид деятельности	За какой период получен доход	Сумма валового дохода (выручки)	Сумма расходов	Сумма, включенная в совокупный годовой доход	Сумма налога, уплаченная авансом
1	2	3	4	5	6	7
	Итого:

Прилагаются документы, подтверждающие произведенные расходы и уплаченную авансом сумму налога (Приложения NN)

5. Валовый совокупный доход, полученный за 199_ год:

________________________________________________________________ __________________________________

* - в случае выплаты авторских вознаграждений указывается сумма документально подтвержденных расходов либо их нормативная величина.

Раздел II. Вычеты из полученного дохода, установленные законом
(Заполняется в случае отсутствия основного места работы или необходимого пересчета)

В целях определения облагаемого налогом дохода сообщаю, что в соответствии с законом имею право на следующие вычеты из валового совокупного годового дохода:

1. Отчисления в Пенсионный фонд_________________________________ 2. а) Сумма одно- (трех-, пяти-) кратной минимальной месячной оплаты труда ________________________________________________________ б) дохода, облагаемого налогом по минимальной ставке_____________

2.1. Основание для вычета суммы трех- (пяти-) кратной минимальной месячной оплаты труда, или дохода, облагаемого налогом по минимальной ставке:

- наименование документа_________________________________________ - серия документа________________ номер документа _______________ - документ выдан ________________________________________________ (Наименование учреждения, выдавшего документ) Дата выдачи документа - "__" __________________ 19__ года 3. Расходы на содержание следующих детей и иждивенцев

   /--------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия, имя, отчество |Основание для выдачи|Дата рождения|

   |п/п|                       |  (дети, учащиеся,  | (появления  |

   |   |                       |     иждивенцы)     |  иждивенца) |

   |---+-----------------------+--------------------+-------------|

   |   |                       |                    |             |

   |---+-----------------------+--------------------+-------------|

   |   |                       |                    |             |

   |---+-----------------------+--------------------+-------------|

   |   |                       |                    |             |

   \--------------------------------------------------------------/

3.1. Право на вычеты подтверждается следующими документами, представленными вместе с декларацией либо прилагаемыми к декларации их копиями:

     /---------------------------------------------------------\

     |Наименование|Наименование|  Серия  |  Номер  |Дата выдачи|

     | документа  | учреждения,|документа|документа| документа |

     |            |  выдавшего |         |         |           |

     |            |  документ  |         |         |           |

     |------------+------------+---------+---------+-----------|

     |            |            |         |         |           |

     |------------+------------+---------+---------+-----------|

     |            |            |         |         |           |

     |------------+------------+---------+---------+-----------|

     |            |            |         |         |           |

     \---------------------------------------------------------/

     Подтверждаю соответствие  записанных  реквизитов   представленным

документам ___________________________________________________________

                        (Подпись налогового работника)

     4. Другие вычеты, предусмотренные законом _______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     5. Итого вычетов по настоящему разделу, уменьшающих мой облагаемый

доход ________________________________________________________________

Раздел III. Расчет облагаемого дохода и суммы налога

N п/п	Показатели	Сумма
1.	Общая сумма валового совокупного годового дохода
2.	Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях
3.	Общая сумма вычетов и расходов
4.	Совокупный годовой доход, подлежащий налогообложению
5.	Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях, подлежащая налогообложению
6.	Общая сумма исчисленного налога, в том числе
6.1	- с совокупного годового дохода
6.2	- с сумм коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях
7.	Уплаченный в течение года налог
8.	Уплаченный в течение года налог с сумм коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях
9.	Налог, подлежащий: к доплате
10.	к возврату из бюджета
11.	Сумма дохода, которую предполагаю получить в 199_ году

     К декларации о доходах за 199_ мною прилагаются  ________________

                                                         (количество)

документов,  необходимых  для  целей   налогообложения.   Правильность

указанных в настоящей декларации сведений подтверждаю.

     "____" ______________ 199__г.    __________________________

                                         (Подпись плательщика)

     Настоящая декларация принята налоговой инспекцией к рассмотрению

     "____" ______________ 199__г.    __________________________

                                    (Подпись налогового работника)

Раздел IV. Результаты проверки декларации налоговым органом и расчет налога

     1. По   результатам   проведения   налоговым   органом   проверки

декларации о доходах за 199__г. установлено __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     "____" ______________ 199__г.    __________________________

                                    (Подпись налогового работника)

2. Расчет налогооблагаемой базы и сумма налога:

N п/п	Показатели	По данным налогопла- тельщика	По данным налогового органа	Разница (+,-)
1.	Общая сумма валового совокупного дохода
2.	Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях
3.	Общая сумма вычетов и расходов
4.	Совокупный годовой доход, подлежащий налогообложению
5.	Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях, подлежащая налогообложению
6.	Общая сумма исчисленного налога, в том числе
6.1	- с совокупного годового дохода
6.2	- с сумм коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях
7.	Уплаченный в течение года налог
8.	Уплаченный в течение года налог с сумм коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях
9.	Налог, подлежащий: - к доплате
10.	- к возврату из бюджета
11.	Авансовые платежи налога на 199__г. в том числе по срокам уплаты:
11.1	- к 15 июля 199__года
11.2	- к 15 августа 199__года
11.3	- к 15 ноября 199__года

     Расчет составлен

     "____" ______________ 199__г.    __________________________

                                    (Подпись налогового работника)