Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1

к приказу министерства здравоохранения

Саратовской области

от 21 декабря 2010 г. N 1462

Регистрационный номер: _________________________________ от _____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                               Заявление

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица - Ф.И.О. (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)				Виды работ, осуществляемые на объекте
	__________ *Аптека готовых лекарственных форм					_______________ *розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	___________ *Аптечный пункт					_______________ *розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	__________ *Аптека производственная					________________ *с правом изготовления лекарственных средств за исключением асептических лекарственных препаратов;
	__________________ *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов					- ______________ *с правом изготовления лекарственных средств; - розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств, за исключением асептических лекарственных препаратов; - розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств.
	__________ *Аптечный киоск __________					_______________ *розничная торговля лекарственными средствами
	Обособленное подразделение медицинской организации (амбулатория, фельдшерский и фельдшеско-акушерский пункт, центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики)					Розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________ Бланк: серия ______________________________ N ______________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		_______________________________________ Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _____________ N ___________
12	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

_____________________________

     * нужное указать

в лице __________________________________________________________________

               ФИО, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию    на   осуществление   фармацевтической

деятельности / оформить    приложение    к   лицензии    на   осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____"_____________ 20___ г.  Руководитель

                              организации-заявителя _____________________

                                                      ФИО, подпись   М.П.