Приложение 3. Заявление о предоставлении места для родственного подзахоронения (погребения на свободном месте родственного захоронения или повторного захоронения в существующую родственную могилу)

Приложение 3
к Административному регламенту

                               Заявление

        о предоставлении места для родственного подзахоронения

     (погребения на свободном месте родственного захоронения или

      повторного захоронения в существующую родственную могилу)

               Начальнику отдела по имуществу и земельным  отношениям  МО

               г. Ртищево _______________________________________________

               от _______________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность

               __________________________________________________________

                              осуществить погребение умершего,

               __________________________________________________________

                     паспортные данные, место регистрации, телефон)

               __________________________________________________________

                       (наименование специализированной службы

               __________________________________________________________

                   или иного хозяйствующего субъекта, адрес, телефон)

                                Заявление

     Прошу предоставить    место    для    родственного    подзахоронения

умершего(ей) ____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________ Дата смерти ____________________

Св-во о смерти: серия _______ N ______ дата выдачи "___" _________ 20_ г.

     Обязуюсь обеспечить содержание предоставленного  места  захоронения,

установку  ограды  и  надмогильных  сооружений  производить  в   пределах

предоставленного места захоронения. С Правилами содержания  и   посещения

кладбищ,  а также с Правилами   установки     надмогильных     сооружений

ознакомлен(а).

     Прилагаю копии документов:

     1. Копия медицинского  свидетельства    о   смерти   или   гербового

свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки);

     2. Юридические лица, взявшие на себя ответственность     осуществить

погребение умершего, предоставляют дополнительно сведения   о   заявителе

(Ф.И.О. и адрес проживания) и указывают планируемую дату захоронения.

     3. Кроме вышеуказанных документов, предоставляется копия   гербового

свидетельства о смерти предыдущего захоронения или    другой    документ,

подтверждающий факт смерти ранее захороненных;

на: _____________________ кладбище.

     На могиле имеется __________________________________________________

                   (вид надмогильного сооружения: памятник, крест и т.п.)

с надписью ______________________________________________________________

             (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За правильность сведений несу полную ответственность.

Ответственный за захоронение

_____________   _________________________ "____" ________________ 20__ г.

  подпись     (расшифровка подписи-Ф.И.О., для юрлиц - должность)

Заявление зарегистрировано в "Книге регистрации обращений" под N ________

_____________________________

(Ф.И.О. принявшего заявление)