Приложение 1. Заявление о предоставлении места для одиночного захоронения

Приложение 1
к Административному регламенту

                               Заявление

           о предоставлении места для одиночного захоронения

                       Начальнику отдела по имуществу и

                       земельным отношениям МО г. Ртищево _______________

                       __________________________________________________

                       от _______________________________________________

                             (наименование специализированной службы по

                                    вопросам похоронного дела)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                        (адрес, телефон)

                               Заявление

     Прошу предоставить место  для  одиночного  захоронения  умершего(ей)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения __________________________ Дата смерти ____________________

Св-во о смерти: серия _____ N _______ дата выдачи "___" __________ 20_ г.

     Прилагаю копии документов:

     1. Копия медицинского свидетельства   о   смерти    или    гербового

свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки);

     2. Юридические лица, взявшие на себя  ответственность    осуществить

погребение умершего, предоставляют дополнительно сведения   о   заявителе

(Ф.И.О. и адрес проживания) и указывают планируемую дату захоронения;

на _____________________________ кладбище.

За правильность сведений несу полную ответственность.

"___" ____________ 20__ г. Подпись ________/____________________________/

                                             (должность, Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано в "Книге регистрации обращений" под N ________

_________________________________

  (Ф.И.О. принявшего заявление)