Приложение 6. Акт использования земельного участка

Приложение 6

к административному регламенту

          Администрация муниципального образования город Энгельс

          Энгельсского муниципального района Саратовской области

          Управление по имуществу, земельному и лесному контролю

         пл. Свободы, 1А, г. Энгельс, Саратовская область, 413100

                            тел. (845-3) 56-85-79

      г. Энгельс                            "____" ____________ 20 ___ г.

(место составления акта)                                ____ ч. ____ мин.

                                 Акт

              использования земельного участка N ______

"___" __________ 20__ г.  по адресу: _____________________________________

                                          (место проведения проверки)

     На  основании:  распоряжения  "____",  от "___" ______________ года,

администрации муниципального образования город Энгельс, _________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

_________________________________________________________________________

                        фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

   должность руководителя органа, издавшего распоряжение о проведении

_________________________________________________________________________

                                  проверки)

были проведены мероприятия в отношении __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полные: фамилия, имя (в случае если имеется) отчество физического лица)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     С копией распоряжения о проведении мероприятий ознакомлен: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись,дата,время)

     Лицо(а), проводившие мероприятия: __________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность должностных (ого) лиц (а) проводивших (его)

_________________________________________________________________________

  мероприятия; в случае привлечения к участию в мероприятиях экспертов,

_________________________________________________________________________

  экспертных организаций указывается (Ф.И.О., должности экспертов и/или

_________________________________________________________________________

                  наименование экспертных организаций)

     При проведении мероприятий присутствовали: _________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица, уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________

             присутствовавших при проведении мероприятий)

     В ходе проведения мероприятий: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших мероприятия: ______________________________

_________________________________________________________________________

     С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. физического лица, его уполномоченного представителя)

"___" ________________ 20 ___ г.     ____________________________________

                                                   (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом: ____________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись уполномоченного должностного лица, проводившего мероприятия)