Приложение. Заявление о назначении социальной поддержки в виде ежемесячной выплаты

Приложение

к Порядку

                          Форма заявления

                           Главе администрации муниципального образования

                           "Город Саратов" ______________________________

                           от ___________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество заявителя)

                           ______________________________________________

                                  (должность заявителя на момент

                           ______________________________________________

                                      прекращения полномочий)

                           ______________________________________________

                           Зарегистрирован: _____________________________

                           ______________________________________________

                           Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                           _____________ серия __________ N _____________

                               (документ, удостоверяющий личность)

                           ______________________________________________

                                          (дата рождения)

                           ______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ,

                           ______________________________________________

                                           дата выдачи)

                           Телефон ______________________________________

                              Заявление

     В соответствии с решением  Саратовской городской  Думы от 26.04.2012

N 13-162 "О  социальной  поддержке депутата  Саратовской  городской Думы"

прошу  назначить  мне социальную  поддержку в виде ежемесячной  выплаты к

_________________________________________________________________________

                        (вид назначенной пенсии)

     Пенсию,   ежемесячное   пожизненное    содержание,    дополнительное

ежемесячное материальное обеспечение (нужное подчеркнуть)  получаю  в ___

_________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

     В части сведений о судимости _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указываются сведения о судимости)

     Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет: ___________

_________________________________________________________________________

     При   замещении  муниципальной,  государственной  (гражданской)  или

выборной должности на постоянной основе вновь обязуюсь сообщить об этом в

  управление по труду и социальному развитию администрации муниципального

образования "Город Саратов".

"____"____________ 20__ г.                  _____________________________

                                                 (подпись заявителя)