Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Саратовской области
от 12 июля 2013 г. N 266

"Регистрационный номер _________________________________ от _____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                              Заявление

  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

  организациями и другими организациями, входящими в частную систему

   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

Регистрационный   N _______________________________________ лицензии   на

осуществление медицинской деятельности от _____ _____________ 20___ года,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с (нужное указать):

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     изменением наименования вида деятельности;

     изменением наименования лицензиата;

     изменением адреса места нахождения лицензиата;

     изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     изменением   имени,  фамилии  и  (в случае, если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     изменением    реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о правопреемнике лицензиата/измененные сведения
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ______________________ ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ ______________________ Бланк: серия ______________________ N ___________________ Адрес _______________________ _______________________	Выдан ______________________ ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ ______________________ Бланк: серия ______________________ N ___________________ Адрес ______________________ _______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________ _______________________ Бланк: серия _______________________ N ____________________ Адрес _______________________ _______________________	Выдан ______________________ ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ ______________________ Бланк: серия ______________________ N ___________________ Адрес ______________________ ______________________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	__________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________________________________
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	Выдан ___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ N ________________________________________________ Адрес ______________________________________________
11.	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности
12.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	**На бумажном носителе (лично). **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. **В форме электронного документа

     II. В связи с (нужное указать):

     изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     изменением   перечня   выполняемых  работ   (услуг),    составляющих

медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии  на осуществление

медицинской деятельности;

     прекращением   медицинской    деятельности  по  одному  адресу   или

нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным

в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

     прекращением  выполняемых  работ (услуг),  составляющих  медицинскую

деятельность.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________________ N _________________________ Адрес ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________________ N ___________________________ Адрес ___________________________
9.	Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
11.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	**На бумажном носителе (лично). **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. **В форме электронного документа
12.	**изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности **изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности; сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.2.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________________ ______________________________ Дата _________________________ Номер ________________________
12.3.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.	**прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности **прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
13.1.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность; работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адресов мест осуществления медицинской деятельности и работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиатом прекращаются
13.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности; дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:

     К заявлению о  переоформлении лицензии  на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

         юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_____ ____________________ 20_____ года         _________________________

                                                        (подпись)

                                          М.П.

_____________________________

     * Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.

     ** Нужное указать.".