Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора Саратовской области
от 12 июля 2013 г. N 266

"Приложение N 2
к части II заявления о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                          Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензиата/правопреемника)

представил в Росздравнадзор   (Территориальный   орган   Росздравнадзора)

нижеследующие  документы  для  переоформления   лицензии на осуществление

медицинской деятельности.

     В связи с (нужное указать):

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     изменением наименования лицензиата;

     изменением наименования вида деятельности;

     изменением адреса места нахождения лицензиата;

     изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     изменением   имени,   фамилии  и (в  случае,  если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     изменением      реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     прекращением   медицинской  деятельности   по  одному   адресу   или

нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным

в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

     прекращением  выполняемых  работ (услуг),  составляющих  медицинскую

деятельность.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности*
4.	Доверенность

     II. В связи с (нужное указать):

     изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     изменением    перечня   выполняемых   работ  (услуг),   составляющих

медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии  на осуществление

медицинской деятельности.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности*
10.	Доверенность

           Документы сдал                        Документы принял

лицензиат/уполномоченный представитель   должностное лицо Росздравнадзора

            лицензиата                      (Территориального органа

                                                 Росздравнадзора)

_____________________________________   _________________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

_____________________________________   Дата ____________________________

      (реквизиты доверенности)          Входящий N ______________________

                                        Количество листов _______________

                  М.П.                                  М.П.

_____________________________

     * Копии  документов,  которые   лицензиат   вправе  представить   по

собственной инициативе.".