Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 15 октября 2012 г. N 311 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии инвалидам вследствие

ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных

при исполнении обязанностей военной службы, службы

в органах внутренних дел в районах боевых действий

(с изменениями от 9 октября 2008 г., 17 августа 2009 г., 15 октября 2012 г.)

                            Руководителю   органа  исполнительной  власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                            ____________________________________________,

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия ___________________ N _________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            Домашний адрес ______________________________

                            _____________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                            Телефон _____________________________________

                               Заявление

      В соответствии с Законом Саратовской области "О мерах по  улучшению

материального положения инвалидов вследствие  ранения,  контузии,  увечья

или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной   службы,

службы в органах   внутренних   дел   в   районах    боевых     действий"

(далее - Закон) прошу  назначить    (продлить,    возобновить    выплату)

(нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

      Пенсию ____________ получаю в _____________________________________

             (вид пенсии)                   (наименование органа,

_________________________________________________________________________

                осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С обстоятельствами,  влекущими   прекращение,    приостановление   и

возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками  прекращения,

приостановления и возобновления выплаты ежемесячной доплаты  к  пенсии, а

также порядком выплаты ежемесячной доплаты к пенсии при  перемене   места

жительства ознакомлен(на).

     Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти  области   в   сфере

социальной защиты населения либо в орган социальной   защиты   населения,

осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, о назначении выплат,

предусмотренных статьей 4 Закона, получение которых  исключает  получение

ежемесячной доплаты к пенсии, о прекращении выплаты пенсии,   о  перемене

места жительства в течение 5 календарных дней    со    дня    наступления

указанных обстоятельств.

     Согласен(на) на  обработку  моих персональных  данных при сохранении

их конфиденциальности в  соответствии   с    Федеральным    законом    "О

персональных данных".

"___" ______________ 20__ года             ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ 20__ года

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы, должность работника,

_________________________________________________________________________

                    зарегистрировавшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ________ для назначения (продления,

возобновления выплаты) (нужное подчеркнуть) ежемесячной доплаты к  пенсии

в соответствии с Законом Саратовской области  "О   мерах   по   улучшению

материального положения инвалидов вследствие ранения,    контузии, увечья

или заболевания, полученных при исполнении обязанностей  военной  службы,

службы в органах внутренних дел в  районах   боевых   действий"   приняты

"___" _________________ 20__ года

_______________________________________   _______________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. _______________________