Приложение N 3. Форма заявления

Приложение N 3

к Программе

                         Форма заявления

                                    В  управление  по труду и социальному

                                    развитию администрации муниципального

                                    образования "Город Саратов"

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    номер контактного телефона __________

                Заявление на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N	Ф. И. О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в настоящее время зарегистрированных  по   месту   жительства   в   жилом

помещении по адресу:_____________________________________________________

Перечислить материальную  помощь  на  мой  банковский  счёт  (в  почтовое

отделение связи).

 (ненужное зачеркнуть)

     2. Представленные мною документы и  копии  документов  в  количестве

__________ листов, в том числе:

     - справка с места жительства о лицах, зарегистрированных совместно с

заявителем по месту его регистрации ____ листов;

     - справки о доходах заявителя и членов его семьи  за  последние  три

месяца (зарплата, пенсия, стипендия, детское  пособие,  алименты  и  др.)

____ листов;

     - справка от лечащего врача или медицинское  заключение,  заверенное

заведующим отделением медицинского учреждения (в  случае   обращения   за

помощью на лечение) ____ листов;

     - копия   документа   об   установлении  инвалидности 1, 2, 3 группы

____ листов;

     - справка из органа МЧС о размере ущерба (в  случае   обращения   за

помощью при пожаре, при обрушении домов, стихийных бедствиях) ___ листов;

     - копия свидетельства о рождении ребёнка ____ листов;

     - копия опекунского удостоверения ____ листов;

     - копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;

     - копия справки из  органа   ЗАГСа   об   основании    внесения    в

свидетельство о рождении сведений об отце ребёнка ____ листов;

     - копии документов, подтверждающих гражданство Российской  Федерации

заявителя и членов его семьи (паспорт) ____ листов;

     - справка с места учёбы для лиц старше 16 лет ____ листов;

     - копия трудовой книжки, справка из районного отдела занятости, ИФНС

района (в случае, если заявитель или члены его  семьи  не  трудоустроены)

____ листов;

     - акт обследования материально-бытовых условий ____ листов;

     - копия свидетельства о расторжении брака ____ листов;

     - копия свидетельства о смерти ____ листов;

     - копия сберегательной книжки ____ листов;

     - медицинская   справка   формы   N 070/у-04,    выданная    органом

здравоохранения, подтверждающая  наличие  заболеваний  и  нуждаемость   в

санаторно-курортном   лечении  (в   случае   обращения   за    получением

санаторно-курортной путёвки) ____ листов.

     3. Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность  сведений  и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые и  иные  органы (организации)

согласен(а). В случае отказа с причиной отказа ознакомлен(а).

     От письменного  уведомления   о   результатах   рассмотрения   моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в

государственные организации, реализующие вопросы моей социальной защиты в

целях предоставления материальной помощи, субсидий, пособий,  компенсаций

и других видов социальной помощи.

_____________________ / ____________________ / "__" ___________ 201_ года

 (подпись заявителя)          (ФИО)                    (дата)

Служебные пометки: среднедушевой доход____________________________________

количество членов семьи __________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

_____________________ / ____________________ / "__" ___________ 201_ года

 (подпись заявителя)          (ФИО)                    (дата)

Дело сформировано

_____________________ / ____________________ / "__" ___________ 201_ года

 (подпись заявителя)          (ФИО)                    (дата)

Дело проверено

_____________________ / ____________________ / "__" ___________ 201_ года

 (подпись заявителя)          (ФИО)                    (дата)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

Заявление и документы в количестве__________ штук приняты.

_____________________ / ____________________ / "__" ___________ 201_ года

 (подпись заявителя)          (ФИО)                    (дата)