Приложение 2. Протокол об об административном правонарушении

Приложение 2
к административному регламенту исполнения комитетом
по земельным ресурсам муниципальной функции
"Осуществление муниципального земельного
контроля на территории Энгельсского муниципального
района в форме проведения плановых
выездных проверок"
(с изменениями от 28 марта 2014 г., 3 октября 2016 г.)

                              Форма

                        Протокол N ______

                об административном правонарушении

"____" ________________ 20___ год            ____________________________

                                              место составления протокола

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

                          составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (место, время и событие

_________________________________________________________________________

      административного правонарушения, статьи (пункты) нарушенных

_________________________________________________________________________

        нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам

_________________________________________________________________________

     что является административным правонарушением, ответственность

                        за которое предусмотрена

_________________________________________________________________________

   (N статьи, статей) Кодекса Российской Федерации об административных

                           правонарушениях.

     Сведения    о    лице,  в  отношении  которого  возбуждено  дело  об

административном        правонарушении     (гражданине,    индивидуальном

предпринимателе):

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

                              (для индивидуальных предпринимателей - N и

                              дата выдачи свидетельства о государственной

                                              регистрации)

Дата рождения _____________________ Место рождения ______________________

              (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                          (название, серия, N, когда

_________________________________________________________________________

                                и кем выдан)

Семейное положение, _________________ кол-во иждивенцев _________________

Ежемесячный доход __________________________

Ранее к административной

ответственности по ст. ________ КоАП РФ _________________________________

                                      (не привлекался, привлекался когда)

Указанные сведения подтверждаю __________________________________________

                           (подпись лица, в отношении которого возбуждено

                                дело об административном правонарушении)

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении (юридическом лице): ______________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование, юридический и фактический _________________________

_________________________________________________________________________

                      адрес, ИНН, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,

            подтверждающий полномочия законного представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ранее к административной

ответственности по ст. ________ КоАП РФ _________________________________

                                      (не привлекался, привлекался когда)

Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

(нужное подчеркнуть)

1._______________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий

личность ________________________________________________________________

                  (название, серия, N, когда и кем выдан)

2. _____________________________________________________________________,

   (для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,

юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные

ст.ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ _______________________________________________

                                 (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката), представителя

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, место работы)

_________________________________________________________________________,

    (данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))

которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ _____________

__________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, подпись, дата)

     Положения    ст.ст. 25.1,  30.1   Кодекса  Российской  Федерации  об

административных  правонарушениях,  о  моем  праве  знакомиться  со всеми

материалами    дела,   давать  объяснения,  представлять  доказательства,

заявлять    ходатайства    и  отводы,  пользоваться  юридической  помощью

защитника,  обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные

права,    предусмотренные    Кодексом,  и  положения  ст. 51  Конституции

Российской  Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать

против  себя  самого,  своего  супруга  или  близких  родственников,  мне

разъяснены и понятны ____________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении

_________________________________________________________________________

         которого возбуждено дело об административном правонарушении;

_________________________________________________________________________

                для представителя - N и дата доверенности)

     Объяснения    лица,    в   отношении  которого  возбуждено  дело  об

административном  правонарушении  (законного  представителя  юридического

лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы, подпись, дата, для представителя также номер

                           и дата доверенности)

Замечания по протоколу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые

для разрешения дела _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись должностного лица, составившего протокол с указанием должности,

                        фамилии, инициалов дата

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, индивидуального предпринимателя (физического

          лица, законного представителя юридического лица)

дата ____________________

Протокол подписать отказался ____________________________________________

                                 (делается отметка должностным лицом,

_________________________________________________________________________

    составившим протокол, в случае отказа от подписи лица, в отношении

_________________________________________________________________________

       которого возбуждено дело об административном правонарушении)

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1. _________________________________   2.________________________________

  (фамилия, инициалы, подпись, дата)   (фамилия, инициалы, подпись, дата)

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил

"___" _____________ 20___ г.   _________________________________________.

                                       (фамилия, инициалы, подпись)