Приложение N 3. Заявление о проведении обследования личного подсобного хозяйства, находящегося на территории муниципального образования город Хвалынск

Приложение N 3
к административному регламенту

                                Главе администрации

                                муниципального образования город Хвалынск

                                ________________________________________

                                        (Ф.И.О. главы администрации)

                                ________________________________________

                                        (Ф.И.О. Заявителя полностью)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                            "___" _____________ 20__ года

                                Заявление

     Прошу Вас провести обследование моего личного подсобного  хозяйства,

находящегося на территории муниципального образования  город Хвалынск  по

адресу: _________________________________________________________________

На земельном участке __________ га, предоставленном (приобретённом) _____

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина   (наименование документа с указанием органа, выдавшего

                                   его, даты и номера)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (право собственности или другое право)

_________________________________________________________________________

         (площадь земельного участка и адрес его нахождения)

_________________________________________________________________________

Жилой дом на праве ______________________________________________________

(указывается вид права и документы, удостоверяющие соответствующее право)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________, 19___ года рождения,  паспорт  Российской Федерации

N _________________, серия _________________, выдан _____________________

____________________________________, дата выдачи ______________________,

зарегистрированный по адресу ____________________________________________

______________________________. Сообщаю, что в личном подсобном хозяйстве

находится следующий скот:

КРС,

в т.ч. КРС дойный - ______________,

КРС до года - ___________________,

КРС старше года - _______________,

свинопоголовье - ________________

овцы - _____________,

также:

куры - _____________,

утки - ______________,

гуси - ______________,

пчёлы - ____________.

     Сведения о ведении Заявителем иных личных подсобных хозяйств _______

_________________________________________________________________________

               (скот, птица, пчёлы, местонахождение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Не   возражаю  против  проведения обследования  моего личного  подсобного

хозяйства и согласен с обязанностью предоставления необходимых документов

для составления  обследования личного подсобного хозяйства,  находящегося

на территории муниципального образования город Хвалынск.

                             ____________ ________________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)