Приложение N 1. Выписка из похозяйственней книги администрации муниципального образования город Хвалынск

Приложение N 1
к административному регламенту

                             Выписка

   из похозяйственней книги N _____ администрации муниципального

               образования город Хвалынск на 20___ год

Выдана __________________________________________________________________

            (наименование учреждения, предоставившего выписку)

в лице _________________________________________________________________,

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (нормативный акт, подтверждающий полномочия)

гражданину, ведущему личное подсобное  хозяйство,  записанному  первым  в

похозяйственной книге ___________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Адрес хозяйства _________________________________________________________

Лицевой счет N __________________________________________________________

N (земельно-кадастровой книги) __________________________________________

                   1. Список членов хозяйства

Ф.И.О. (полностью)
Отношение к члену хозяйства, записанному первым
Пол (муж., жен.)
Число, месяц, год рождения
Образование
Учащимся указать тип образовательного учреждения
Место работы, выполняемая работа, должность, профессия	на 01.01.2008
	на 01.01.2009
	на 01.01.2010
	на 01.01.2011
	на 01.01.2012
Сведения

               2. Скот, являющийся собственностью

Вид и группы скота	на 1 января, голов			На дату оформления выписки
	2010	2011	2012
1. Крупный рогатый скот - всего
в том числе:
1.1. Коровы
1.2. Быки-производители
1.3. Телки до 6 месяцев
1.4. Телки от 6 до 18 месяцев
1.5. Телки старше 18 месяцев
1.6. Нетели
1.7. Бычки на выращивании и откорме
1.8.
2. Свиньи - всего
в том числе:
2.1. Свиноматки от 9 месяцев и старше
2.2. Хряки-производители
2.3. Поросята до 4 месяцев
2.4. Молодняк на выращивании и откорме
2.5.
3. Овцы всех пород - всего
в том числе:
3.1. Матки и ярки от 1 года и старше
3.2. Бараны-производители
3.3. Ярки до 1 года
3.4. Баранчики и валухи на выращивании и откорме
4. Козы - всего
в том числе:
4.1. Козоматка от 1 года и старше
4.2. Козлы и козочки до 1 года
4.3. Козлики на выращивании и откорме
5. Лошади - всего
в том числе:
5.1. Кобылы от 3 лет и старше
5.2. Жеребцы-производители
5.3. Кобылы до 3 лет
5.4. Жеребцы до 3 лет
5.5. Из стр. 5.6 лошади рабочие
5.6.
6. Птица - всего
в том числе:
6.1. Куры-несушки
6.2. Водоплавающая птица
6.3.
7. Кролики - всего
7.1. В том числе кроликоматки
8. Пушные звери клеточного содержания
8.1. Нутрии - всего
8.2. В том числе матки
8.3.
8.4. В том числе матки
9. Пчелосемьи
10. Другие виды животных
10.1.

         3. Земли, находящиеся в пользовании гражданина,

            записанного первым в похозяйственной книге*

	На 1 января			На дату оформления выписки
	2010	2011	2012
1. Количество земельных участков
2. Всего земли
в том числе
2.1. Личное подсобное хозяйство
2.2. Крестьянское (фермерское) хозяйство
2.3. Служебный земельный надел
2.4. Земельная доля
2.5.
3. Сведения о правах на земли
из строки 2 в том числе земли:
3.1. В собственности
3.2. Во владении
3.3. В пользовании
3.4. В аренде
4. Сельхозугодия
из них:
4.1. Пашня
4.2. Многолетние насаждения
4.3. Сенокосы
4.4. Пастбища
5. Лесные земли
6. Земли под постройки
7. Посевные площади - всего, кв.м
(на основе опроса) в том числе:
7.1. Зерновые культуры
7.2. Картофель
7.3. Овощи (открытого и закрытого грунта)
7.4. Подсолнечник на зерно
7.5. Сахарная свекла (фабричная)
7.6. Кормовые культуры

_____________________________

* пункт 3 подлежит обязательному заполнению

                          4. Жилой фонд

Общие сведения (дом, квартира) __________________________________________

Владелец дома (квартиры) ________________________________________________

                              (физическое лицо, юридическое лицо)

Место жительства ________________________________________________________

                           (регистрация, прописка)

Документы, подтверждающие право собственности, владения, пользования ____

_________________________________________________________________________

     (наименование документа (технический паспорт, договор), N, дата)

Год постройки ___________ Материал стен _________________ Материал кровли

________________

Хозяйственные постройки (перечислить) ___________________________________

         5. Технические средства, являющиеся собственностью

	На 1 января			На дату оформления выписки
	2010	2011	2012
1. Тракторы
Из них садово-огородные и мотоблоки
2. Грузовые автомобили
3. Прицепы и полуприцепы
4. Легковые автомобили
5. Мотоциклы
6. Моторные лодки

6. _____________________________________________________________________

7. _____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество) Заемщика, Поручителя

характеризуется как добросовестный, дисциплинированный работник,  имеющий

навыки  производства  и  реализации  продукции,  произведенной  в  личном

подсобном хозяйстве.

_______________               ___________________________________________

  (подпись)                   (расшифровка подписи заполнившего выписку)

Глава администрации муниципального

образования город Хвалынск        _________   ___________________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи главы)

"_____" ____________________ 20___ г.

М.П.