Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к регламенту

                                                          Форма заявления

                                           В администрацию муниципального

                                               образования город Хвалынск

                        Заявление о переводе

____________________________________ помещения в ________________________

   (жилого/нежилого - указать)                  (нежилое/жилое - указать)

помещение от

_________________________________________________________________________

     (указывается собственник помещения либо собственники помещения,

              находящегося в общей собственности двух и

_________________________________________________________________________

   более лиц, в случае, если ни один из собственников не уполномочен

             в установленном порядке представлять их интересы)

________________________________________________________________________.

     Примечания:

     - для  физических лиц  указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,  кем и когда  выдан),

место жительства, номер телефона;

     - для  представителя  физического  лица  указываются  фамилия,  имя,

отчество представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается  к

заявлению;

     - для  юридических  лиц  указываются  наименование,  организационно-

правовая форма, адрес места  нахождения,  номер телефона,  фамилия,  имя,

отчество лица, уполномоченного  представлять  интересы юридического лица,

с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                               (район, город (село, поселок), улица, дом,

_________________________________________________________________________

                  строение, квартира (комната), этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу разрешить перевод _________________________________ помещения,

                                 (жилого/нежилого - указать)

занимаемого на основании права собственности, в _________________________

                                                (нежилое/жилое - указать)

помещение.

     Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нём ________

________________________________________________________________________.

     Заверяю, что право собственности на помещение  не обременено правами

третьих лиц.

     Обязуюсь использовать данное помещение, не нарушая прав и охраняемых

законом интересов других лиц согласно действующему в Российской Федерации

законодательству,  участвовать в расходах  по совместной  эксплуатации  и

обслуживанию всего строения, соразмерно занимаемой площади.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

 переводимое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная

                                 копия)

на ________ листах.

     2. Техническая документация ________________________________________

                (план переводимого помещения с его техническим описанием)

_________________________________________________________________________

(в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт

                              такого помещения)

на _________ листах.

     3. Поэтажный план дома, в котором  находится  переводимое помещение,

на ________ листах.

     4. Проект переустройства и (или) перепланировки на _________ листах.

     5. Иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Уведомление о принятом решении о переводе помещения прошу __________

________________________________________________________________________.

                  (направить по почте/выдать на руки)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _____________ 20__ г. _____________   _____________________________

         (дата)              (подпись)    (расшифровка подписи заявителя)

"___" _____________ 20__ г. _____________   _____________________________

         (дата)              (подпись)    (расшифровка подписи заявителя)

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление.

Документы представлены на приёме "___" ____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20__ г. N _______.

Расписку получил "___" _____________ 20___ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)