Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к регламенту

                    Акт обследования помещения

N _______________________                       _________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

_________________________________________________________________________

              пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная: _________________________________

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

_________________________________________________________________________

   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

_________________________________________________________________________

    местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

_________________________________________________________________________

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                          в эксплуатацию)

Краткое описание  состояния жилого помещения,  инженерных систем  здания,

оборудования и механизмов, и прилегающей к зданию территории ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о  несоответствиях    установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (кем проведен контроль (испытание),

_________________________________________________________________________

      по каким показателям, какие фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения  безопасности или создания  нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной  комиссии   по   результатам   обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии _________   ______________________

                                       (подпись)       (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии: __________   ___________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)

                                ___________   ___________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)

                                ___________   ___________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)