Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3

(место составления акта)   "_____" _________________ 20_____ г.

_________________________        (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

                                  Акт

       проверки органом муниципального контроля юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя

N _______

"__" ______________ 20_ г. по адресу: ___________________________________

                                          (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

_________________________________________________________________________

    отчества (в случае, если имеется), должность руководителя органа

_________________________________________________________________________

  муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

_________________________________________________________________________

             имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                      (наименование органа государственного контроля

_________________________________________________________________________

              (надзора) или органа муниципального контроля).

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата и номер решения прокурора (его заместителя)    о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

  (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                       или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

_________________________________________________________________________

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

      фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности

        экспертов и/или наименования экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

_________________________________________________________________________

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

_________________________________________________________________________

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

    индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

_________________________________________________________________________

                           мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения обязательных  требований     или      требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения).

     Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в    уведомлении    о

начале осуществления отдельных видов  предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений   (нормативных)  правовых

актов):

_________________________________________________________________________

     Выявлены факты невыполнения предписаний    органов    муниципального

контроля  (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     Нарушений не выявлено.

     Запись в Журнал учета проверок юридического лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального   контроля,   внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________ _______________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

     Журнал учета  проверок     юридического     лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

________________________ ________________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со   всеми   приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

_________________________________________________________________________

   должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

_________________________________________________________________________

   представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                    его уполномоченного представителя)

"_____" _________________ 20_____ г.    _________________________________

                                                      (подпись)

Пометка об отказе в

ознакомлении с актом проверки: __________________________________________

                               (подпись уполномоченного должностного лица

                                       (лиц), проводившего проверку)