Приложение 3. Информированное согласие на обработкуперсональных данных

Приложение 3
к административному регламенту

                        Информированное согласие

                                   В администрацию муниципального

                                   образования город Хвалынск

                                   от __________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   Тел. _________________________________

                                   Паспорт серия _________ номер ________

                                   выдан ________________________________

                                   дата выдачи __________________________

     В соответствии  с   Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих    персональных

данных в администрацию муниципального  образования     город    Хвалынск,

расположенную    по     адресу, г. Хвалынск, ул. Революционная,  д. 110А,

разрешаю мои персональные данные,       имеющиеся      в    администрации

муниципального образования г. Хвалынск (фамилия, имя, отчество,    адрес,

дата рождения, размер пособий или других выплат и др.) передавать третьим

лицам (Правительству Саратовской области, Управлению социальной поддержки

населения города Хвалынска,  почтовым     и   кредитным     организациям,

организациям, оказывающим жилищно-коммунальные услуги, и др.) при условии

соблюдения конфиденциальности данных, с целью реализации моих   прав   на

получение мер социальной поддержки разрешаю использовать мои персональные

данные на основании личного заявления.

     Мне известно, что я могу отозвать свое согласие      на    обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления в    администрацию

муниципального образования город Хвалынск.

"_____" ________________ 201___ года.

___________________  __________________________________________

(подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)