Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого в жилое помещение

Приложение N 1

к административному регламенту

                               В администрацию муниципального образования

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             город Вольск _______________________________

                                            муниципального образования)

                               Заявление

            о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                     или нежилого в жилое помещение

_________________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

          либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                      представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица указываются: фамилия, имя,  отчество     представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для         юридических      лиц     указываются:      наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер   телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного    представлять    интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение

_________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                   и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(права собственности,  договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства с ________ 20___ г. по _________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до ____ часов

в ___________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в  соответствии с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностным лиц органа местного    самоуправления    муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные  сроки     и    с     соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или) перепланировку     получено    от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи  нанимателя    жилого

помещения по договору социального найма от "___" ___________ г. N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
				*

_____________________________

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное  нотариально, с  проставлением   отметки

об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                            на переустраиваемое и (или)

_______________________________________________ на ______________ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой:  подлинник  или  нотариально

заверенная копия)

     2. Проект (проектная     документация)     переустройства    и (или)

перепланировки жилого помещения на ____________ листах;

     3. Технический паспорт переустраиваемого и (или)    перепланируемого

помещения;

     4. Заключение органа по охране памятников архитектуры,   истории   и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое  жилое   помещение

или дом, в котором оно находится,   является    памятником   архитектуры,

истории или культуры) на ________________ листах;

     5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство   и (или)     перепланировку    жилого

помещения, на ________________ листах  (при необходимости);

     6. Иные документы: _________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление*: 20___ г.

_____________________________ ____________________________________________

       (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________ ____________________________________________

       (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем,    указанным    в   договоре в

качестве стороны, при  пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором, при  пользовании  жилым    помещением    на   праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на  приеме.   Входящий   номер    регистрации

заявления __________

Выдана расписка в получении документов __________________________________

                                               (дата, подпись)

Расписку получил (дата, подпись) ________________________________________