Приложение 2. Заявление на размещение объекта рекламы

Приложение 2

к Административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                          Вольского муниципального района

                              Заявление

                    на размещение объекта рекламы

Регистрационный N ___________________

от "___" _______________ 201__ г.

1. Адрес заявляемого рекламного места: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Тип объекта рекламы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Площадь информационного поля: ________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Заявляемый срок размещения объекта: __________________________________

5. Реквизиты Рекламодателя: _____________________________________________

6. Наименование и данные государственной регистрации: ___________________

7. Юридический и фактический адрес    (место    нахождения    руководящих

органов): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ф.И.О. руководителя (для юридических лиц): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Ф.И.О. исполнителя (лицо,  на   которое   непосредственно    возложена

ответственность за размещение объекта) __________________________________

_________________________________________________________________________

10. Контактный телефон: _________________________________________________

11. Собственник земельного участка,    здания   или   иного   недвижимого

имущества: ______________________________________________________________

Подпись Рекламодателя

(для юридических лиц -

руководителя) и печать __________________________________________________

     М.П.