Приложение 3. Акт об отказе в ознакомлении с распоряжением о проведении проверки за проведением муниципальных лотерей, либо воспрепятствовании проведению проверки

Приложение 3

к административному регламенту

исполнения муниципальной функции

                              Акт N ____

   об отказе в ознакомлении с распоряжением о проведении проверки

    за проведением муниципальных лотерей, либо воспрепятствовании

                       проведению проверки

__________________________                                 ______________

    (место составления)                                       (дата)

     Мною (нами), _______________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. должность лиц(а))

на   основании   статьи 21  Федерального закона от 11.11.2003 N 138-ФЗ "О

 лотереях" составлен настоящий Акт о том, что  руководителем организатора

(оператора) лотереи _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное и сокращенное наименование организатора

_________________________________________________________________________

                    (оператора) лотерей, ИНН/КПП)

отказано в ознакомлении с распоряжением о    проведении    проверки    за

проведением     лотерей,      подписанным     главой (заместителем главы)

администрации Вольского муниципального района ___________________________

                                                        (Ф.И.О.)

от _______________ N ______________

вышеуказанному(ным)   должностному(ым)   лицу(ам) воспрепятствован доступ

_________________________________________________________________________

                   (на территорию или помещение)

находящееся (располагающееся) по адресу _________________________________

                                           (на территорию или помещения,

_________________________________________________________________________

      иные сведения, идентифицирующие территорию или помещение)

     Подпись должностного лица         Подпись руководителя организатора

          администрации                      лотереи (представителя)

____________________________________ ____________________________________

  (должность) (Ф.И.О.) (Подпись)      (наименование организатора лотереи)

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О.) (подпись)

От подписи акта отказался

Подпись должностного лица администрации _________________________________

                                             (подпись) (Ф.И.О.)

Экземпляр акта об отказе в ознакомлении с  распоряжением   о   проведении

проверки проведения лотереи либо   воспрепятствовании доступу должностных

лиц администрации, проводящих проверку, на территорию или   в   помещение

проверяемого лица получил.

Подпись руководителя

организатора лотереи (представителя) ____________________________________

                                      (наименование организатора лотерей)

_____________ ________________________________________ __________________

  (подпись)                    (Ф.И.О.)                      (дата)