Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1

к административному регламенту администрации

муниципального образования город Балаково по

предоставлению муниципальной услуги

"Принятие документов, а также выдача

решений о переводе или об отказе в переводе

жилого помещения в нежилое или нежилого

помещения в жилое помещение"

         Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое

          помещение или нежилого помещения в жилое помещение

                                               Главе администрации

                                               муниципального образования

                                               город Балаково

                                               О.Г.Мазуниной

                       Заявление о переводе

___________________________ помещения в _______________________ помещение

(жилого/нежилого - указать)            (нежилое/жилое - указать)

от ______________________________________________________________________

      (указывается собственник помещения, либо собственники помещения

_________________________________________________________________________

 находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

       один из собственников не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

 место жительства,  номер   телефона;   для   представителя   физического

лица указываются: фамилия,   имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

    Для юридических  лиц   указываются:   наименование,   организационно-

правовая форма, адрес места нахождения,  номер  телефона,  фамилия,  имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти   правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: город Балаково, ________________________

                                                 (указываются улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить перевод __________________________________ помещения

                                 (жилого/нежилого - указать)

в _____________________________________________ помещение, занимаемого на

              (нежилое/жилое - указать)

основании права собственности.

     Нежилое   помещение    будет    использоваться  для размещения в нем

________________________________________________________________________.

     Заверяю, что право собственности на помещение не обременено  правами

каких-либо лиц.

     Обязуюсь использовать данное помещение, не нарушая прав и охраняемых

законом интересов других лиц согласно действующему в Российской Федерации

законодательству, участвовать в расходах  по  совместной  эксплуатации  и

обслуживанию всего строения соразмерно занимаемой площади.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________ на ____ листах;

     переводимое помещение (с отметкой: подлинник или

                нотариально заверенная копия)

     2) техническая документация ________________________________________

                                    (план переводимого помещения с его

_________________________________________________________________________

       техническим описанием (в случае, если переводимое помещение

_________________________________________________________ на ____ листах;

  является жилым, технический паспорт такого помещения)

     3) поэтажный план дома, в котором  находится  переводимое  помещение

на _________ листах.

     4) проект переустройства и (или) перепланировки на _________ листах.

     5) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Уведомление   о   принятом   решении   о   переводе  помещения прошу

_________________________________________________________________________

                   (направить по почте/выдать на руки)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 20 __ г. _____________ _________________________________

                            (подпись)    (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20 __ г. _____________ _________________________________

                            (подпись)    (расшифровка подписи заявителя)