Приложение N 4. Расписка о принятии документов

Приложение N 4

к административному регламенту администрации

муниципального образования город Балаково по

предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов о

согласовании переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения"

                    Расписка о принятии документов

          Управление архитектуры администрации муниципального

                     образования город Балаково

                             Расписка

Настоящим подтверждается, что "____" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

      (полностью фамилия, имя, отчество собственника помещения

_________________________________________________________________________

                       или уполномоченного им лица)

для согласования переустройства и (или) перепланировки  жилого  помещения

по адресу: г. Балаково, ул. ____________________________________, д. ___,

кв. _____

представил следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экз.			Количество листов
		подлин.	нотар. заверен. копия	ксерокопия	подлин.	нотар. заверен. копия	ксерокопия

Заявитель _____________________________________   _______________________

                (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

Документы принял:

________________________________________________________ ________________

  (должность, ф.и.о. специалиста, принявшего документы)      (подпись)

Телефон для справок: 62-39-67, 33-13-72