Приложение N 2. Заявление о включении в состав участников муниципальной целевой программы "Обеспечение жильем молодых семей на территории муниципального образования город Балаково на 2011-2015 г."

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Признание молодых семей

участниками подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей" федеральной целевой программы

"Жилище" на 2011-2015 годы"

                                       Главе администрации муниципального

                                 образования город Балаково О.Г.Мазуниной

                               от _______________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                               _________________________________________,

                               проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                              Заявление

     Прошу включить в состав участников муниципальной  целевой  программы

"Обеспечение жильем  молодых   семей    на   территории    муниципального

образования город Балаково на 2011-2015 г." молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ____________, выданный __________________________

________________________________________________ "___" ________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ____________, выданный __________________________

________________________________________________ "___" ________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1. _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

_________________________________________________________________________

                       (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ______ N ____________, выданный __________________________

________________________________________________ "___" ________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

2. _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

_________________________________________________________________________

                         (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ______ N ____________, выданный___________________________

________________________________________________ "___" ________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     С условиями участия в Программе ознакомлен (ознакомлены) и  обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) _________________________________________ _____________ _____________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

2) _________________________________________ _____________ _____________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

3) _________________________________________ _____________ _____________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

4) _________________________________________ _____________ _____________.

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление  и  прилагаемые  к нему согласно перечню документы приняты

"____" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                   (должность лица, принявшего заявление)

____________________________  ___________________________________________

       (подпись, дата)                 (расшифровка подписи)