Приложение N 6. Акт обследования материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 6
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                                Акт

          обследования материально-бытовых условий семьи

                 (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина, которому назначена государственная

         социальная помощь на основании социального контракта)

Срок действия социального контракта: с ______________ 20___ года

                                     по _____________ 20___ года

Дата проведения обследования "___" ___________ 20___ года

Обследование материально-бытовых условий проведено по адресу фактического

проживания _____________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

     Визуально проверено выполнение за период с __________ 20____ года по

_____________ 20____ года  мероприятий  программы  социальной  адаптации,

являющейся неотъемлемой  частью  социального контракта  от ______________

20___ года.

N п/п	Перечень мероприятий программы			Отметка об исполнении	Примечания
	наименование мероприятия	исполнители	сроки исполнения

Дополнительная информация ______________________________________________.

_________________________________________________________________________

Заключение по результатам обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

_________________        _________________        _______________________

  (должность)               (подпись)                     (Ф.И.О.)

_________________        _________________        _______________________

  (должность)               (подпись)                     (Ф.И.О.)

_________________        _________________        _______________________

  (должность)               (подпись)                     (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, которому назначена государственная социальная помощь

                на основании социального контракта)

с актом ознакомлен   _____________   _______________

                        (дата)          (подпись)