Приложение N 3. Лист собеседования

Приложение N 3
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                          Лист собеседования

     1. Ф.И.О. заявителя _______________________________________________.

     2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании

социального контракта __________________________________________________.

     3. Адрес   регистрации   заявителя  по   месту   жительства   (месту

пребывания) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Адрес фактического проживания заявителя ________________________.

     5. Причина, по которой адрес фактического проживания  не совпадает с

адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания) ______________

_________________________________________________________________________

     6. Количество  граждан,  проживающих  по  данному адресу  (с  учетом

заявителя) _______________.

     7. Количество членов семьи,  проживающих  совместно  с заявителем  и

ведущих с ним совместное хозяйство, (с учетом заявителя) ________________

_____________________________________________.

     8. Гражданство,    срок   постоянного   проживания   на   территории

Саратовской области заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Гражданство	Срок постоянного проживания на территории области
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     9. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     10. Характер     взаимоотношений     в     семье     (характеристика

психологического климата одиноко проживающего гражданина) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Основные   источники   доходов   семьи    (одиноко  проживающего

гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Ф.И.О.    членов   семьи,    зарегистрированных    в    качестве

индивидуального предпринимателя ________________________________________.

     13. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Доходы от земельного пая _______________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Недвижимое  и   движимое  имущество,   принадлежащее  на   праве

собственности,  членам  семьи  или одиноко проживающему гражданину (жилое

помещение,   дача,   гараж,  транспортное  средство,  земельный  участок,

надворные постройки, акции и др.).

Наименование имущества	Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска, срок нахождения в собственности)	Ф.И.О. собственника

     16. Виды помощи, оказанной семье (одиноко проживающему гражданину) в

течение года:

Виды помощи	По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования, др.)

     17. Расходы  семьи  (одиноко проживающего гражданина)  в  среднем  в

месяц (виды расходов, сумма): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Доля  расходов  от  всего семейного  бюджета,   приходящаяся  на

питание(%) __________, на оплату коммунальных услуг _________________, на

медицинское обслуживание ______________, другое ________________________.

     19. Дополнительная   информация   для   трудоспособных  неработающих

граждан:

Ф.И.О. члена семьи	Образование, профессия	Навыки, умения	Последнее место работы, причины увольнения	Последняя занимаемая должность	Стаж работы общий и на последнем месте	Примечания

     20. Трудности,  проблемы  семьи  (одиноко проживающего  гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Предложения семьи (одиноко проживающего гражданина) по возможным

действиям,  необходимым  для  преодоления  семьей  (гражданином)  трудной

жизненной ситуации:

N п/п	Трудная жизненная ситуация	Возможные действиям по преодолению трудной жизненной ситуации	Период действий

     22. Предполагаемые  затраты  на  действия   по  преодолению  трудной

жизненной ситуации:

N п/п	Наименование	Сумма (руб.)	Срок (периодичность) получения

     23. Возможности   семьи   (одиноко   проживающего   гражданина)   по

выполнению предлагаемых ею (им) действий по преодолению трудной жизненной

ситуации: _______________________________________________________________

                (наличие требуемого помещения, материалов, знаний,

_________________________________________________________________________

                навыков, способностей и т.д. с указанием

_________________________________________________________________________

                       их основных характеристик)

_________________________________________________________________________

     24. Другое _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лист собеседования составлен _________  __________  _____________________

                              (дата)     (подпись)   (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов записаны верно __________________  _________________

                                    (подпись заявителя)(Ф.И.О. заявителя)

                       Дополнительная информация

      к листу собеседования, составленному __________ 20__ года,

по результатам собеседования с членами семьи ___________________________,

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

    обратившегося за назначением государственной социальной помощи

                   на основании социального контракта

               (при наличии дополнительной информации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собеседование проведено ___________  _____________  _____________________

                          (дата)        (подпись)    (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов указаны верно ______________   _____________________

                                     (подпись)       (Ф.И.О. члена семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собеседование проведено ___________  _____________  _____________________

                          (дата)        (подпись)    (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов указаны верно ______________   _____________________

                                     (подпись)       (Ф.И.О. члена семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собеседование проведено ___________  _____________  _____________________

                          (дата)        (подпись)    (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов указаны верно ______________   _____________________

                                     (подпись)       (Ф.И.О. члена семьи)