Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 4
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                                Акт

           обследования материально-бытовых условий семьи

                  (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной

        социальной помощи на основании социального контракта)

Дата проведения обследования "___" _____________ 20___ года

     Обследование  материально-бытовых условий гражданина,  обратившегося

за назначением государственной социальной помощи на основании социального

контракта, проведено по адресу его фактического проживания ______________

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

     1. Граждане, проживающие по данному  адресу  (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Члены семьи, проживающие совместно с заявителем  и ведущие  с ним

совместное хозяйство (Ф.И.О., дата рождения) ____________________________

_________________________________________________________________________

     3. Характеристика   обследуемого   жилья   (комната  в  коммунальной

квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме, др.) ____________

________________________________________________________________________.

     4. Статус жилого помещения  (принадлежит  на праве  собственности  с

указанием Ф.И.О. собственников - членов семьи (приватизировано,  куплено,

получено в дар, наследство, др.), собственность родственников,  находится

в муниципальной собственности, фактическое пользование, наем, др.) ______

________________________________________________________________________.

                           (нужное указать)

     5. Качество  жилого  помещения  (кирпичный,   панельный,  деревянный

и т.п.;  в нормальном  состоянии, ветхий, аварийный,  требующий  ремонта;

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _______________

_________________________________________________________________________

     6. Площадь жилого помещения общая _______ кв.м, жилая ________ кв.м.

Число комнат: _____________. Размер жилой площади, приходящейся на одного

проживающего ____________ кв.м.

     7. Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________.

     8. Наличие   в  жилом  помещении   необходимых  предметов  мебели  и

обстановки ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Наличие  предметов  первой  необходимости   (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника, др.) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Санитарная культура (чистота помещения, наличие насекомых (блох,

мух,    тараканов,  др.),  свежесть   воздуха,  воздушно-тепловой  режим,

периодичность уборки помещения,  наличие  чистой  одежды  у детей,  смены

постельного белья и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Наличие подсобных помещений, хозяйственных построек  с указанием

их характеристики _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Наличие личного подсобного  хозяйства  (его характеристика,  как

используется) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Наличие в  пользовании  иного  имущества  (жилое  помещение  (за

исключением  жилого  помещения,  являющегося  местом  жительства),  дача,

гараж, транспортное средство,  земельный  участок,  надворные  постройки,

акции и др.) ____________________________________________________________

                        (указать наименование, место нахождения)

_________________________________________________________________________

     14. Обеспеченность    семьи   (одиноко    проживающего   гражданина)

продуктами питания ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат) ______

_________________________________________________________________________

     16. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко проживающего

гражданина) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Дополнительные сведения о семье (одиноко проживающем гражданине)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение по результатам обследования:

     1. Выявленные трудности (проблемы) семьи (гражданина) ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Возможности, потенциал семьи (гражданина)  по преодолению трудной

жизненной ситуации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Виды   необходимой   помощи   семье  (гражданину)  (материальная,

медицинская, юридическая, социально-педагогическая и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

_________________        _________________        _______________________

  (должность)               (подпись)                     (Ф.И.О.)

_________________        _________________        _______________________

  (должность)               (подпись)                     (Ф.И.О.)

_________________        _________________        _______________________

  (должность)               (подпись)                     (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной

         социальной помощи на основании социального контракта)

с актом ознакомлен   _____________   _______________

                        (дата)          (подпись)