Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на

перевозку опасных, крупногабаритных и (или)

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково"

                              Заявление

        на получение разрешения для перевозки крупногабаритного

      и тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного

           значения муниципального образования город Балаково

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут движения ________________________________________________________

               (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

Вид необходимого разрешения:

разовое на _______ перевозок по маршруту с ____ по _____ на срок с ______

по ______ без ограничения числа перевозок

Категория груза _______________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) _________________

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1_ 2_ 3_ 4_ 5_ 6_ 7_ 8_ 9 и т.д. м

нагрузка на оси _______________ т

полная масса _________________ м#

габариты: длина ______________ м, ширина _________ м, высота _________ м

радиус поворота с грузом _______________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _______________________ км/ч.

Вид сопровождения _______________________________________________________

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку _________________

Дата подачи заявки _________________

М.П.