Приложение N 4. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 4

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на

перевозку опасных, крупногабаритных и (или)

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково"

______________________________________________

            (регистрационный номер)

В ____________________________________________

 (указать наименование уполномоченного органа)

______________________________________________

              (дата регистрации)

                              Заявление

          о получении специального разрешения на движение

    по автомобильным дорогам общего пользования местного значения

       муниципального образования город Балаково транспортного

         средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на   движение   по  автомобильным   дорогам    транспортного    средства,

__________________ ______________________ _______________________________

Тип, марка, модель     Государственный          Государственный

  транспортного     регистрационный знак   регистрационный знак прицепа

    средства              автомобиля             (полуприцепа)

_________________________________________________________________________

осуществляющего перевозку опасных    грузов (согласно    приложению)   по

маршруту ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

_________________________________________________________________________

        средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с ________________________ по __________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) _______________ Факс __________________

ИНН ____________________________ ОГРН ___________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.