Приложение N 5. Сведения о перевозимом опасном грузе

Приложение N 5

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на

перевозку опасных, крупногабаритных и (или)

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково"

                Сведения о перевозимом опасном грузе

_____ ___________________________________________________________________

  N    Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке

 п/п        опасного груза

_________________________________________________________________________

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

_________________________________________________________________________

Адрес и телефон грузоотправителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес и телефон грузополучателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса мест погрузки и выгрузки _________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки

_________________________________________________________________________

Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда  в   случае   необходимости

можно сдать груз ________________________________________________________

Места стоянок (указать при необходимости) _______________________________

_________________________________________________________________________

Места заправки топливом (указать при необходимости) _____________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ______________________________________________________________________________________________

                          (ФИО, должность, подпись)

"__" ___________ 20__ г.                               М.П.