Приложение N 2. Образец жалобы на действие (бездействие) учреждения здравоохранения или его должностного лица

Приложение N 2
к Административному регламенту

               Образец жалобы на действие (бездействие)

               _________________________________________

               (наименование учреждения здравоохранения)

       ____________________________________________________________

                        или его должностного лица

Исх. от __________ N ____ Наименование __________________________________

                                           (наименование учреждения

                                                здравоохранения)

                                Жалоба

Ф.И.О. физического лица* ________________________________________________

Адрес места проживания физического лица* ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

на действия (бездействие)*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения или должность, ФИО должностного

                  лица учреждения здравоохранения)

существо жалобы*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

 по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

                  со ссылками на пункты регламента)

_____________________________

     поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации

(подпись физического лица)