Приложение N 1. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                         Форма N 088/у-06

       Министерство здравоохранения и социального развития

                     Российской Федерации

_________________________________________________________________________

       (наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-

                     профилактическую помощь)

                              Направление

           на медико-социальную экспертизу организацией,

             оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Дата выдачи "____" _____________ 20___ г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого  на медико-социальную

экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _________________________ 3. Пол: _____________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется

при наличии законного представителя): ___________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес места  жительства гражданина  (при отсутствии  места  жительства

указывается  адрес  пребывания,  фактического  проживания  на  территории

Российской Федерации): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Инвалидом  не  является,   инвалид  первой,  второй,  третьей  группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Исключен.

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

_________________________________________________________________________

              (заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает  на момент  направления  на медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

            (указать должность, профессию, специальность,

_________________________________________________________________________

     квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

  специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать

                          запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________

_________________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): _________________________________

14. Квалификация   по   основной  профессии   (класс, разряд,  категория,

звание): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

18. Наблюдается   в  организациях,  оказывающих  лечебно-профилактическую

помощь, с ________ года.

19. История   заболевания   (начало,   развитие,   течение,   частота   и

длительность    обострений,    проведенные    лечебно-оздоровительные   и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подробно описывается при первичном направлении; при повторном

  направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,

 детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,

         приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез  жизни  (перечисляются  перенесенные  в прошлом  заболевания,

травмы,    отравления,  операции,  заболевания,   по   которым  отягощена

наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка указывается,  как

протекали беременность и роды у матери, сроки формирования  психомоторных

навыков, самообслуживания,  познавательно-игровой  деятельности,  навыков

опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие  (по возрасту,

с отставанием, с опережением)):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность  временной  нетрудоспособности   (сведения  за

последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

22. Результаты проведенных  мероприятий  по  медицинской  реабилитации  в

соответствии   с   индивидуальной   программой    реабилитации   инвалида

(заполняется  при  повторном  направлении,  указываются  конкретные  виды

восстановительной   терапии,   реконструктивной    хирургии,   санаторно-

курортного лечения,  технических средств  медицинской реабилитации, в том

числе протезирования и  ортезирования,  а также сроки, в которые они были

предоставлены;   перечисляются    функции   организма,   которые  удалось

компенсировать или восстановить полностью  или  частично,  либо  делается

отметка, что положительные результаты отсутствуют):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную  экспертизу

(указываются жалобы,  данные  осмотра  лечащим  врачом и  врачами  других

специальностей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Результаты  дополнительных    методов    исследования    (указываются

результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,

ультразвуковых,  психологических,    функциональных    и   других   видов

исследований):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) _______, рост (м) _______, индекс массы тела _______.

26. Оценка физического развития: нормальное,  отклонение  (дефицит  массы

тела,   избыток  массы  тела,    низкий   рост,  высокий   рост)  (нужное

подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической  выносливости: норма,  отклонение (нужное

подчеркнуть).

28. Оценка   эмоциональной  устойчивости:   норма,   отклонение   (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

г) осложнения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Клинический   прогноз:  благоприятный,  относительно   благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный  потенциал:  высокий,   удовлетворительный,   низкий

(нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно  благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель    направления   на   медико-социальную    экспертизу    (нужное

подчеркнуть):    для    установления    инвалидности,   степени    утраты

профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции)

индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида  (ребенка-инвалида),

программы  реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая  на

производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

34. Рекомендуемые   мероприятия    по    медицинской   реабилитации   для

формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида

(ребенка-инвалида),  программы  реабилитации  пострадавшего в  результате

несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая

   лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной

    инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное

  обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),

       технических средств медицинской реабилитации, в том числе

    протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном

      лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона

    рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском

       уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на

     производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в

   лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев

      на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды

                      медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: ___________   __________________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:        ____________   _________________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

                                 ____________   _________________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

                                 ____________   _________________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                             Подлежит возврату в организацию, оказывающую

                                лечебно-профилактическую помощь, выдавшую

                              направление на медико-социальную экспертизу

                           Обратный талон

_________________________________________________________________________

        (наименование федерального государственного учреждения

                медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________

2. Дата освидетельствования: ____________________________________________

3. Акт N ________ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз   федерального  государственного учреждения  медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

в) осложнения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ограничения   основных   категорий  жизнедеятельности  и  степень   их

выраженности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Решение  федерального  государственного  учреждения  медико-социальной

экспертизы:

установлена инвалидность первой, второй,  третьей  группы,  по  категории

"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ___________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________

дата переосвидетельствования: ___________________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рекомендации по  профессиональной,  социальной,  психолого-педагогической

реабилитации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: __________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "___" _____________ 20___ г.

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы   _____________   __________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

_____________________________

     * Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может

быть  представлено  гражданином  (его законным  представителем)  в филиал

главного  бюро  медико-социальной  экспертизы -  бюро   медико-социальной

экспертизы.