Приложение N 3. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки (места в лагере с дневным пребыванием)

Приложение N 3
к административному регламенту
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

                               Руководителю

                               Ф.И.О. ___________________________________

                               от ______________________________________,

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               __________________________________________

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               паспорт __________________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               контактный тел. __________________________

                             Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление путевки (места  в лагере с

дневным пребыванием) моему ребенку ______________________________________

____________________________________________________________________ г.р.

____________________________________________________ 20___ года.

             (желаемый сезон оздоровления)

     Согласен(на) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение (обновление,  изменение),  использование,  передачу,

обезличивание,  хранение,  уничтожение  моих персональных данных в  целях

оформления  документов  для  выделения  путевки  (оздоровления  ребенка в

лагере с дневным  пребыванием) моему ребенку ____________________________

_______________________________ (Ф.И.О. ребенка).

     Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся  в

___________________________ (наименование Учреждения), ответственность за

предоставление  заведомо  недостоверных  сведений о себе  и ребенке,  мне

разъяснены.

     При  извещении меня о наличии путевки (предоставлении места в лагере

с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.

________________/____________________/

    (подпись)       (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления

"_____" _________________ 20__ г.

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                Уведомление

     Я, _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. специалиста Учреждения, должность)

приняла заявление от ____________________________________________________

                                       (Ф.И.О. Заявителя)

на получение путевки для ___________________________________ _______ г/р.

                                   (Ф.И.О. ребенка)

Дата поступления заявления __________________________________ 20___ года.

Время поступления заявления ___________________ часов ____________ минут.

     О  необходимости  предоставления  документов  для  получения путевки

(зачисления в лагерь с дневным пребыванием) в течение пяти дней с момента

оповещения  о  поступлении путевки   Заявитель  проинформирован. Перечень

необходимых документов следующий:

     1. копия свидетельства о рождении ребенка или паспорт ребенка,  если

ребенок достиг возраста 14 лет;

     2. справки с места работы обоих родителей  (законных представителей)

с указанием  организационно-правовой  формы  и  источника  финансирования

предприятия, учреждения, организации;

     3. копии страхового медицинского полиса;

     4. медицинская справка установленного образца;

     5. документ об оплате за путевку.

Дата выдачи уведомления _____________________/__________________________/

                        (подпись специалиста   (расшифровка) Учреждения)

Дата получения уведомления _____________________/_______________________/

                            (подпись Заявителя)       (расшифровка)

Заместитель главы администрации Балашовского муниципального района по социальным вопросам

О.Е.Уварова