Приложение N 3. Заявление о приеме ребенка в общеобразовательное учреждение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по организации предоставления общедоступного
начального общего, основного
общего, среднего (полного)
общего образования по основным
общеобразовательным программам

  Образец заявления о приеме ребенка в общеобразовательное учреждение

                 Директору муниципального общеобразовательного учреждения

                 _____________________________________________________ от

                 Фамилия ________________________________________________

                 Имя ____________________________________________________

                 Отчество _______________________________________________

                 Место регистрации:

                 Город __________________________________________________

                 Улица __________________________________________________

                 Дом _______________ корп. _______________ кв. __________

                 Телефон ________________________________________________

                                 (сведения заполняются на обоих

                               родителей (законных представителей))

                               Заявление

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения, место регистрации)

в __________ класс Вашей школы. Окончил(а) _______ классов школы N ______

     Изучал(а) ___________ язык. (При приеме в 1-й класс не заполняется).

     Имею право на _________________________________ предоставление места

                  (внеочередное или первоочередное)

в образовательном учреждении: ___________________________________________

                         (указать основание наличия права на внеочередное

_________________________________________________________________________

  (первоочередное) предоставление места в образовательном учреждении)

     С    Уставом,     лицензией,   свидетельством    об    аккредитации,

распорядительным  актом  органа  местного  самоуправления  муниципального

района   о  закрепленной  территории,   режимом  работы  образовательного

учреждения _______________________________________________ ознакомлен(а).

                  (наименование учреждения)

_______________  "____" ________________ 20__ года

(подпись)

     Согласен(на) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу,

обезличивание,   хранение,   уничтожение   моих  персональных   данных  и

персональных данных моего ребенка _______________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка),

в целях обучения по основным  общеобразовательным  программам.  Права,  в

целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в  (наименование

учреждения),  ответственность  за предоставление  заведомо  недостоверных

сведений о себе и ребенке, мне разъяснены.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

/-\

| | копия документа, удостоверяющего личность

\-/

/-\

| | ксерокопия свидетельства о рождении ребенка

\-/

/-\

| | оригинал  и ксерокопия свидетельства  о регистрации ребенка  по месту

\-/ жительства на закрепленной территории

Иные документы:

1.

2.

3.

4.

     О принятом решении прошу информировать меня:

                                                                      /-\

по электронной почте, e-mail:                                         | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

по почте на указанный адрес проживания                                | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

при личном обращении                                                  | |

                                                                      \-/

________________/_____________________/

   (подпись)        (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления

"____" __________________ 201__ г.

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                               Уведомление

     Я, _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. специалиста учреждения, должность)

приняла заявление от ____________________________________________________

                                      (Ф.И.О. Заявителя)

на зачисление и обучение в ОУ ___________________________________________

ребенка ________________________________________________ ___________ г/р.

                         (Ф.И.О. ребенка)

Дата поступления заявления _________________________________ 201___ года.

Время поступления заявления ______________________ часов _________ минут.

    Перечень представленных документов:

/-\

| | копия документа, удостоверяющего личность

\-/

/-\

| | ксерокопия свидетельства о рождении ребенка

\-/

/-\

| | оригинал  и ксерокопия свидетельства  о регистрации ребенка  по месту

\-/ жительства на закрепленной территории

Иные документы:

1.

2.

Дата выдачи уведомления    _____________________/_______________________/

                           (подпись специалиста       (расшифровка)

                                учреждения)

м.п.

Дата получения уведомления _____________________/_______________________/

                           (подпись Заявителя)        (расшифровка)

Заместитель главы администрации Балашовского муниципального района по социальным вопросам

О.Е.Уварова