Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "выдача заключений

о признании жилого помещения пригодным

(непригодным) для постоянного проживания"

                      Акт обследования помещения

N _________                               "____"______________ 20 ____ г.

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

_________________________________________________________________________

                     и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

_________________________________________________________________________

   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

_________________________________________________________________________

     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________________

__________________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

_________________________________________________________________________

       организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год

_________________________________________________________________________

                          ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание  состояния  жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  несоответствиях  установленным   требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

_________________________________________________________________________

                    фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,   которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  межведомственной   комиссии   по   результатам   обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения  экспертов   проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ___________________________________________________

       (подпись)                            (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ___________________________________________________

       (подпись)                            (ф.и.о.)

_____________________ ___________________________________________________

       (подпись)                            (ф.и.о.)

_____________________ ___________________________________________________

       (подпись)                            (ф.и.о.)

_____________________ ___________________________________________________

       (подпись)                            (ф.и.о.)

_____________________ ___________________________________________________

       (подпись)                            (ф.и.о.)