Приложение N 2. Заявление о предоставлении изделий

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче инвалидам и отдельным
категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся
инвалидами, направления на получение протезов
(кроме зубных протезов) и протезно-ортопедических изделий
(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

                                    Министру социального развития области

                                    (ФИО министра)

                              Заявление

                      о предоставлении изделий

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                  (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по обеспечению _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование изделий)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "___" ________________ 20___ г.

заключения об обеспечении протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями

ветеранов N _______ от "___" ________________ 20___ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое бессрочное   согласие (до моего особого распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих  персональных   данных   с   целью

обеспечения меня изделиями. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя)  _______________ Расшифровка подписи ____________________

                                                        (Фамилия И.О.)

Дата "___" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ______________________/________________

                                     (Фамилия И.О.)          (подпись)