Приложение N 4. Заявление о замене ТСР

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче инвалидам и отдельным
категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся
инвалидами, направления на получение услуг по ремонту
или замене ранее предоставленных технических средств
реабилитации, протезов (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедических изделий
(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                      (ФИО директора)

                      Заявление о замене ТСР

      Я, ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по замене ТСР_______ _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование технических средств)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "___" ________________ 20___ г.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

       Способ получения технического средства реабилитации:

             (выбрать нужное, поставив символ "V")

/--\

|  | самостоятельно со склада организации

\--/

/--\

|  | доставка организацией до места жительства инвалида

\--/

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись

заявителя (представителя) ___________ Расшифровка подписи _______________

                                                           (Фамилия И.О.)

Дата "___" _______________ 20___ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)         (подпись)