Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуг по ремонту изделий

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче инвалидам и отдельным
категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся
инвалидами, направления на получение услуг по ремонту
или замене ранее предоставленных технических средств
реабилитации, протезов (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедических изделий
(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

                                    Министру социального развития области

                                    _____________________________________

                                              (ФИО министра)

                               Заявление

              о предоставлении услуг по ремонту изделий

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                        (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу  поставить меня на учет на предоставление услуг  по ремонту изделий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование технических средств)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "___" ________________ 20___ г.

заключения об обеспечении протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями

ветеранов  N _______ от "___" ________________ 20___ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого  распоряжения)   на

обработку в установленном порядке  моих    персональных.    Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись

заявителя (представителя) ___________ Расшифровка подписи _______________

                                                          (Фамилия И.О.)

Дата "___" _______________ 20___ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                      (Фамилия И.О.)       (подпись)