Приложение N 3. Заявление о выплате ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче инвалидам направления
на получение собаки-проводника и выплате ежегодной
денежной компенсации расходов на ее содержание
и ветеринарное обслуживание
(с изменениями от 17 декабря 2015 г.)

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                      (ФИО директора)

                             Заявление

   о выплате ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и

            ветеринарное обслуживание собаки-проводника

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу выплатить мне ежегодную денежную компенсацию расходов на содержание

и ветеринарное обслуживание собаки-проводника, выданную   на    основании

индивидуальной программы реабилитации N ____ от "__" ____________ 20__ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я  даю  свое  бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с целью

обеспечения  меня  техническими  средствами  реабилитации.  Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) __________ Расшифровка подписи ________

(Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)        (подпись)