Приложение N 2. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче инвалидам направления
на получение технических средств реабилитации
(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                        (ФИО директора)

                             Заявление

         о предоставлении технического средства реабилитации

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по обеспечению _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование технических средств)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "___" ________________ 20___ г.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

        Способ получения технического средства реабилитации:

                (выбрать нужное, поставив символ "V")

/-\

| | самостоятельно со склада организации

\-/

/-\

| | доставка организацией до места жительства инвалида

\-/

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих    персональных   данных   с целью

обеспечения меня техническими средствами реабилитации. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись

заявителя (представителя) __________ Расшифровка подписи ________________

                                                          (Фамилия И.О.)

Дата "___" _______________ 20___ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)         (подпись)