Приложение N 5. Заявление о замене изделий

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче инвалидам и отдельным
категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся
инвалидами, направления на получение услуг по ремонту
или замене ранее предоставленных технических средств
реабилитации, протезов (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедических изделий
(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                       (ФИО директора)

                      Заявление о замене изделий

      Я, ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по замене изделий __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование технических средств)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "___" ________________ 20____ г.

заключения об обеспечении протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями

ветеранов  N _______ от "___" ________________ 20___ г.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

Подпись

заявителя (представителя) ___________ Расшифровка подписи _______________

                                                           (Фамилия И.О.)

Дата "___" _______________ 20___ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)         (подпись)