Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
социальной выплаты на обустройство предоставленного
жилого помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
(с изменениями от 22 августа, 19 ноября 2012 г., 24 июня 2013 г.)

                           ______________________________________________

                            (орган социальной защиты населения по месту

                           нахождения предоставленного жилого помещения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                               (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                           дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                            (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                          по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с _____________ 20___ года по ______________ 20___ года.

Контактный телефон _______________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской  области  от  2

августа 2012 года N 123-3CO "Об обеспечении дополнительных  гарантий прав

на имущество и жилое помещение  детей-сирот  и  детей,   оставшихся   без

попечения родителей, в  Саратовской  области"  назначить  мне  социальную

выплату на обустройство предоставленного мне (выбрать один из вариантов):

/-\

| | по   договору   найма   специализированного   жилого   помещения   из

\-/ специализированного государственного    жилищного   фонда  области от

    "____" _____________ 20__ года N __________;

/-\

| | по  договору  социального  найма жилого помещения из государственного

\-/ жилищного фонда области от "___" _____________ 20___ года N ________,

    заключенного во исполнение решения __________________________________

                                              (наименование суда)

    суда от ___________ 20___ года;

/-\

| | по  договору социального найма  жилого помещения из  государственного

\-/ жилищного фонда  области от "___" _____________ 20___ года N _______,

    заключенного  в  соответствии    с   Законом   Саратовской    области

    от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО    "Об   обеспечении  дополнительных

    гарантий прав на имущество и жилое помещение   детей-сирот   и детей,

    оставшихся без попечения родителей, в  Саратовской   области", жилого

    помещения, находящегося по адресу: _________________________________,

    а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество и стоимость (рублей)
1.	Кровать или диван
2.	Стол
3.	Шкаф
4.	Стул или табуретка
5.	Холодильник
6.	Услуги по подключению газовых приборов и инструктажу по пользованию газовыми приборами
7.	Жилищно-коммунальные услуги

     Ранее социальную выплату на обустройство   предоставленного   жилого

помещения  в соответствии с указанным  законом  области, а  также Законом

Саратовской  области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО   "Об   обеспечении

дополнительных гарантий прав на имущество и жилое  помещение  детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области"  я не

получал(а). О последствиях представления документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытия данных, влияющих на  право   назначения   социальной

выплаты и ее размер, предупрежден(а).

     Для получения социальной выплаты на   обустройство  предоставленного

жилого помещения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность, и его копия
2.	Платежные документы и их копии при необходимости оплаты жилищно-коммунальных услуг

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным   законом  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу  перечислить  назначенную мне социальную выплату (выбрать один

из вариантов):

/-\

| | на почтовое отделение N ___________

\-/

/-\

| | в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

"___" _______________ 20___ года         ________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата _____________________ Подпись специалиста __________________________

Зарегистрировано N _______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты на обустройство  предоставленного   жилого   помещения

приняты "___" _________________ 20___ года.

Заявление зарегистрировано под N ______________.

______________________________________________ __________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный телефон __________________________