Приложение 2. Заявление-обязательство о возмещении расходов на погребение реабилитированного лица дополнительно к социальному пособию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по возмещению

расходов на погребение гражданам, осуществляющим

захоронение умерших реабилитированных лиц

                                      Директору

                                      ГУ "Управление социальной поддержки

                                      населения" _________________ района

                       Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

     Прошу возместить мне расходы на погребение  реабилитированного  лица

дополнительно к  социальному  пособию  на  погребение  в  соответствии  с

Законом  Саратовской  области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗCO "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Справка о реабилитации умершего (копия)
2.	Свидетельство о смерти (копия)
3.	Справка о произведенной выплате социального пособия на погребение
4.

     Согласен(на) на  обработку  и  распространение  своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

/-\

| |на почтовую организацию ______________________________________________

|-|                            /---------------------------------------\

| |в кредитную организацию р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                            \---------------------------------------/

Дата ________________________ Подпись заявителя _________________________

Документы гр. _______________ принял. Регистрационный N _________________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка

Документы гр. _________________________ принял __________________________

Дата _________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста__________

Контактный телефон ___________________