Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате пособия (компенсации)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

государственного единовременного пособия,

ежемесячной денежной компенсации гражданам

при возникновении у них поствакцинальных осложнений

(с изменениями от 18 октября 2011 г.)

                       В ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                                (индекс, адрес заявителя) (заполняется

                         только в случае регистрации по месту пребывания)

на срок с _________________ по _______________________.

тел. дом. _________________ тел. раб. _________________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (государственное единовременное пособие,

_________________________________________________________________________

                ежемесячная денежная компенсация гражданам

_________________________________________________________________________

             при возникновении у них поствакцинальных осложнений)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения)
2.	свидетельство о смерти
3.	справка об инвалидности
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Я ознакомился(лась)  с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

выплаты ежемесячной денежной   компенсации,   и   обязуюсь   своевременно

извещать орган социальной защиты населения о их наступлении.

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Прошу перечислять причитающееся мне государственное   единовременное

пособие,   ежемесячную    денежную    компенсацию   (нужное  подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

         (кредитной организации) или номер почтового отделения)

"__" __________________ 20__ г.              ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________________ Подпись специалиста ____________

Зарегистрировано N _________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (указать вид выплаты)

приняты "___" ___________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N _____

___________________________________________   ___________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел. _________________________